淋巴瘤病历验案、辩证要点、中医治疗发展过程

Post date:2009-12-31 19:32:03分类:经典案例阅读:1610

一、验案 病例一:赵某某 女 54岁 患者2009年3月出现咳嗽,胸闷,就诊于当地医院,查盆腔CT示:双侧肾上腺区可见不规则混杂密度占位,大小约4.5cm7.2cm,边缘毛糙,病变与双肾上级、双侧膈角分界模糊,并包绕右肾动静脉,后腹膜腹主动脉旁、腹腔肠系膜间,可

       一、验案

       病例一:赵某某   女   54岁

       患者2009年3月出现咳嗽,胸闷,就诊于当地医院,查盆腔CT示:双侧肾上腺区可见不规则混杂密度占位,大小约4.5cm×7.2cm,边缘毛糙,病变与双肾上级、双侧膈角分界模糊,并包绕右肾动静脉,后腹膜腹主动脉旁、腹腔肠系膜间,可见多发肿大圆形淋巴结,部分融合成团,并可见明显强化,部分环形强化。下腔静脉受压,官腔变扁。胸部CT示:右肺下叶后基底段软组织密度结节,淋巴瘤肺侵润不除外;双肺可见不均匀的磨玻璃影改变,提示细小间质病变,不除外淋巴瘤肺侵润可能;右肺上叶前段及左肺下叶背段局部胸膜陈旧炎性改变可能性大;右侧肾上腺区和后腹膜多发软组织结节,提示淋巴结肿大和淋巴瘤侵润。B超示:左侧锁骨上区肿大淋巴结;腹腔肠系膜多发肿大淋巴结;双肾上腺区占位;肠系膜根部多发肿大淋巴结,右侧肾上腺区占位。

       初诊:2009年4月

       症状:胸闷气短,咳嗽,少痰,乏力,怕冷,纳差,眠差,二便尚可。舌淡暗,苔薄白,脉濡。

       辩证:肺脾气虚,气滞血瘀。

       治法:健脾益肺,行气活血。

       处方:(详细处方略,由于网络没有处方权,不能写明处方具体内容)

       辨证要点:恶性淋巴瘤为脏腑功能障碍,阴阳失调,痰、瘀、热毒结于肌凑、脏腑而成。患者年老脏腑功能减弱,加之肿瘤消耗,正气不固,本虚更甚;肺气不足,胸中宗气不充,则可见气短、咳嗽;脾虚不运,痰湿中阻,故见纳差,腹胀;脾不散精,脾气不能充布四肢,则可见乏力。邪实主要在痰瘀互结,气血不行,则见胸闷气短。综合舌脉,患者正气不固,邪实居于胸腹,当属正虚邪实,治以扶正祛邪为法。
 

       病例二:杨某某   女   60岁

      患者2009年4月发现左侧腹股沟包块,行左侧腹股沟淋巴活检病理示:滤泡和弥漫型滤泡性淋巴瘤(Ⅲ级)。明确诊断为:非霍奇金淋巴瘤Ⅲ期A组,滤泡性淋巴瘤(Ⅲ级)。既往:高血压病史20余年,2型糖尿病史11年。现为RCHOP方案5个周期化疗后,化疗过程中出现骨髓抑制,白细胞偏低。
     初诊:2009年8月27日(五周期RCHOP方案化疗后,美罗华600mgd0,环磷酰胺1.0d1,西艾克4mgd1,表阿霉素90mgd1,地塞米松15mgd1-5)

        症状:疲乏较甚,怕冷,易汗出,纳差,偶有恶心,睡眠尚可,大便略干,小便调。舌暗红,苔白腻。脉濡。

        辩证:脾肾不足,气虚血瘀。

        治法:温肾健脾,益气活血。

        处方:(略)

        辨证要点:骨髓抑制为化疗常见的毒副反应之一。肿瘤患者本身正气不足,加之化疗药物耗伤气血,损及生化之源。肾为先天之本,脾胃为后天之本,肝主血。脾气不充,不能充养四肢百骸,则见疲乏无力、易汗出;脾失健运,胃气上逆,纳差、恶心可见。肾气充足,脾胃健运,则气血生化有源。则治疗化疗相关骨髓抑制,可从肝脾肾三脏入手,健脾助运,补益肝肾。此后患者坚持服药,治以调补肝脾肾三脏为法,临床症状得到明显缓解。

      
       病例三:刘某某   男   62岁

       患者于2008年发现腹部包块,无明显疼痛等不适,就诊于当地医院,诊断为:非霍奇金氏淋巴瘤,未行手术治疗,于当地医院行化疗。多程化疗后,复查肿物无明显变化。

       初诊:2009年4月31日

       症状:胸闷气短,疲乏,易汗出,活动后加重,食欲一般,纳眠可,二便调,舌淡红苔薄白,脉濡。

       辩证:脾虚湿困,气虚血瘀。

       治法:健脾利湿,益气活血。

       处方:(详细处方略,由于网络没有处方权,不能写明处方具体内容)

       辩证要点:恶性淋巴瘤首发症状常见为发现肿块或肿物,往往已失去手术机会,多行放化疗进行治疗。化疗对全身影响较大,耗气伤阴,损伤脾胃。中焦失健运则生痰湿,脾胃受损则气血生化无源。痰湿中阻,胸中气血失条达,则见胸闷气短;气血生化无源,不能充养则疲乏易汗。脾胃为后天之本,居于中焦,则肿瘤患者当以条畅中焦,培正固本,扶正祛邪为重点。需要注意的是,肿瘤患者多为慢性病程,身体虚弱,当运用补益剂宜缓补而少峻补,以防过于滋腻,适得其反。

      二诊:2009年6月25日(期间患者服用上方,期间根据病情药物稍做调整。胸闷气短、疲乏易汗等症状明显好转。) 

       症状:疲乏较前明显好转,偶有胸闷气短,活动后略加重,食欲不佳,睡眠尚可,腹泻,小便调。舌淡暗,周边齿痕,苔薄根白腻,脉弱。

       辩证:脾肾阳虚。

       治法:补脾益肾。

       处方:(详细处方略,由于网络没有处方权,不能写明处方具体内容)

       辩证要点:乌梅丸是《伤寒论》名方,主治蛔厥之证,那么我们对于肿瘤患者用乌梅丸是为什么呢?肿瘤患者久病则伤及肾,脾肾阳气不足,则不能固守于内,外泄则见腹泻、汗出等,治以则应在补脾益肾的同时固守阳气。乌梅有酸涩之效,酸收涩固以固摄阳气,黄连、黄柏坚肠止泻,余药亦可温中温中补虚,固可用于脾肾不足,阳气外泄之证。

       三诊:2009年9月16日(期间服用上方,根据临证加减用药,腹泻之症完全好转)

       症状:疲乏无力明显好转,双下肢酸软,偶有疼痛,食欲较好,睡眠尚可,大便1次/日,小便调。舌淡暗,苔薄根白腻,脉沉细。

       辩证:脾肾阳虚,寒湿内困。

       治法:温肾健脾,化湿散寒。

       处方:(详细处方略,由于网络没有处方权,不能写明处方具体内容)

       辨证要点:肿瘤患者后期常见脾肾阳虚寒湿内侵之证。肾为先天之本,脾胃后天之本,久病伤本,脾肾阳气耗伤,不能固守于内,寒湿内困,气血不行,不通则痛,不容则通,则常见双下肢酸软无力、疼痛等症状;参其病机,继当以温补脾肾,固摄正气为核心,辅以化湿散寒通络等。可用川芎、秦艽行气散寒,全蝎、僵蚕等虫药通络。

       患者坚持服用中药至今,继续以温补脾肾、固摄正气为大法,不适症状得到明显改善,生活质量得到明显提高。
 

       二、中医辨证用药思路分析

       恶性淋巴瘤的发病是一个极其复杂的动态演变过程,由于恶性淋巴瘤可原发或侵犯多个内脏器官的特点,决定了其发病过程中症候差异及病机变化的复杂性。因此,临床治疗更应从繁杂的变化中抓住主体特征,寻找用药和组方规律,以期取得良好的临床疗效。结合多年的临床研究,笔者认为恶心淋巴瘤临床辨证用药思路可简要归纳为以下几点:

       ①紧抓主体特征,确定临床用药。大量临床研究显示:恶性淋巴瘤病性属虚实夹杂,本虚表实,辩证重点在于“虚、瘀、痰”,故治疗以扶正的同时,应加以化痰散瘀。因此,扶正祛邪当为恶性淋巴瘤的基本治疗方法。围绕这一基本治法,益气养血可予生黄芪、炙黄芪、仙鹤草、党参、鸡血藤等,化痰散瘀可予鳖甲、桂枝、茯苓、浙贝母等。

       ②辨析动态变化,随证灵活加减。临床辨治恶性淋巴瘤的难点在于其发病过程中证候及病机多变性、复杂性,因此全面辨析动态变化特征,随证灵活加减至关重要。

       ③巧以“温开”为总法。恶性淋巴瘤患者后期往往正气不足,脾肾阳虚,阳气不得内守,寒湿之邪客居于内,有时可见真寒假热之症状。此时当明辨其证,巧用“温开”之法,以培护正气,温补脾肾为大法,忌过用苦寒,一方面伤其胃气,另一方面反致凝滞不化。

       ④注重辨证与辨病结合。本病早期以祛邪抗癌为主,中期以扶正祛邪并重,晚期当以扶正为主,佐以祛邪抗癌。

       ⑤中西结合治疗。手术为恶性肿瘤的重要治疗手段。以手术作为治疗手段的恶性淋巴瘤适应症很局限,主要是胃肠道、脾脏以及其他原发于淋巴结外的恶性淋巴瘤。术前治疗以扶正培本,理气解郁,化痰散结为主;术后当以补益气血,调补脾胃为重。放化疗期间,燥热之邪,耗气伤阴,耗伤气血,治以清热解毒,益气养阴为法。
 

       三、预防与康复

       预防方面应尽量畅达心情,调节饮食,积极锻炼身体,增强免疫力,增强防病抗病能力。忌过于紧张或长期处于压抑忧郁状态,使免疫力下降。

       恶性淋巴瘤患者可通过调节心理、饮食、生活习惯等增强身体免疫力,改善内环境。首要保持乐观向上的态度,有利于疾病的治疗和抗病能力的增强。饮食宜进食新鲜蔬菜,避免辛辣、肥腻、以及生冷虾蟹之品。生活习惯应劳逸结合,加强锻炼,戒掉烟酒,适当练习各种气功,如八段锦,郭林新气功等功法。

       完全缓解的恶性淋巴瘤患者,当出现不适时,如发热、淋巴结肿大等,应首先考虑及除外局部感染等因素;另外,应定期复查,以防复发,以及防止第二原发癌的发生。
 

       四、中医研究进展

       通过大量临床研究以及治疗经验,目前对恶性淋巴瘤的认识及治疗主要代表有:

       1.将恶性淋巴瘤主要分为5型:

       ①寒痰凝滞型:治以温化寒痰、解毒散结,方用阳和汤加减;

       ②气滞毒瘀型:治以理气疏肝、化瘀解毒,方用疏肝溃坚汤加减;

       ③血热风燥型:治以养血润燥、疏风清热、解毒散结,方用清肝芦荟丸加减;

       ④肝肾阴虚型:治以滋补肝肾、解毒散结,方用知柏地黄汤加减;

       ⑤气血双亏型:治以气血双补、扶正祛邪,方用八珍汤加减。

       2.以辨证论治和三因制宜为基本原则,将本病分为4型:

       ①寒痰凝滞型,宜温化寒痰、化痰解毒;

       ②气郁痰结型,宜疏肝解郁、化痰散结;

       ③血燥风热型,宜养血润燥、疏风解毒;

       ④肝肾阴虚、气血两亏型,宜补气养血、滋补肝肾。

       3.临床辨证应以气血津液辨证为主,结合脏腑辨证、经络辨证等法,初步分为5型:

       ①阳虚痰湿型:治宜温阳化痰、利水祛湿,方选黄芪防己汤或真武汤加减,药用防己、黄芪、党参、薏苡仁、白术、苍术、干姜、陈皮、茯苓、半夏、附子、生姜、升麻、柴胡、仙鹤草等。

       ②毒瘀互结型:治宜活血化瘀、解毒散结,可选和营软坚丸加减,药用蒲公英、半枝莲、白花蛇舌草、夏枯草、玄参、生地、山慈菇、三七、莪术、三棱、鸡内金、穿山甲、蜈蚣、天龙、猫爪草、露蜂房等。

       ③气滞痰凝型:治宜舒肝解郁、化痰散结,可选逍遥散加减,药用当归、芍药、柴胡、茯苓、白术、贝母、玄参、郁金、麦芽、焦三仙、陈皮、半夏、夏枯草、牡蛎、海藻、昆布等。

       ④血燥风热型:治宜养血润燥、清热疏风,可选防风通圣散加减,药用防风、川芎、当归、芍药、大黄、薄荷、麻黄、连翘、芒硝、石膏、黄芩、桔梗、滑石、荆芥、白术、栀子、生地等。

       ⑤肝肾阴虚型:治宜滋补肝肾、解毒散结,可选六味地黄丸加减,药用茯苓、泽泻、丹皮、山药、山茱萸、地黄、枸杞、地龙、山慈菇、夏枯草、玄参、猫爪草等。

       4.将本病分为5型:

       ①气血两虚型:治以益气养血,优以软坚散结。选方:归脾汤加减;八珍汤加减。

       ②寒痰凝滞型:治以温化寒痰,软坚散结。选方:阳和汤加减;大菟丝子饮加减。

       ③痰毒症积型:治以消痰化瘀解毒。涤痰丸合膈下逐瘀汤加减;鳖甲煎丸合三棱汤。

       ④肝肾阴虚型:治以滋肾阴、清肝热、软坚散结。杞菊地黄丸加减;五味消毒饮合左归丸、大补阴丸加减。

       ⑤肝火犯肺型:治以清肝泻肺,散结解毒。黛蛤散与泻白散加减;丹栀消遥散合麻杏石甘汤加减


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